Aanvraag asverstrooiing

Luister met webReader

Let op, u gaat met deze aanvraag een betaalverplichting aan.

Uitvaartonderneming

Rechthebbende

Naam

geboortenaam indien getrouwd/partnerschap

Voorletters

Geboortedatum

Adres

Plaats

Postcode

Land

E-mailadres

Bevestig uw e-mailadres

Telefoonnummer

Verzoekt met dit formulier om de asverstrooiing van

Overledene

Naam

geboortenaam indien getrouwd/partnerschap

Voorletters

Geboortedatum

Overlijdensdatum

Plaats van overlijden

Vindt de verstrooiing plaats in het bijzijn van de familie?

Ja, €104,-

Nee, €71,-

Datum en tijd verstrooiing

Let op: neem op de dag van de afspraak de crematieverklaring mee

Ondertekening rechthebbende

Naam

Aanvrager/Rechthebbende gaat akkoord met deze digitale ondertekening.