Aanvraag asverstrooiing

Let op, u gaat met deze aanvraag een betaalverplichting aan.

Rechthebbende

geboortenaam indien getrouwd/partnerschap
Adres

Verzoekt met dit formulier om de asverstrooiing van

Overledene

geboortenaam indien getrouwd/partnerschap
Vindt de verstrooiing plaats in het bijzijn van de familie?

Ondertekening rechthebbende

teken hierboven